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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

添加時(shí)間:2017-11-26 23:59:50
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甲方:****區(qū)中心醫(yī)院(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
  乙方:*****(患方)
  甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
  一、患者基本情況:
  姓名:*****年齡:  性別:女籍貫:****市****縣
住址:****市
****區(qū)****鎮(zhèn)
  身份證號(hào):      住院號(hào):
  疾病診斷:
  治療結(jié)果:
  二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):
  三、醫(yī)療事故原因
  四、賠償數(shù)額
  1、醫(yī)療費(fèi):元;
  2、誤工費(fèi):元;
  3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):元;
  4、陪護(hù)費(fèi):元;
  5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):元;
  6、殘疾用具費(fèi):元;
  7、喪葬費(fèi):元;
  8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):元;
  9、交通費(fèi):元;
  10、住宿費(fèi):元;
  11、精神損害撫慰金:元;
  12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、
住宿費(fèi):元(不超過2人)
  合計(jì):元
  五、償款給付時(shí)間:
  六、違約責(zé)任
  七、其他
  1、出院處理:
  2、如為死亡患者,尸體處理
  3、其他
  八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
  甲方:            乙方:
  代理人:           代理人:
  日期:            日期:
  見證人:
  日期: