甲方：_________　　　　 院長：_________　　
　　地址：_________　　　　 電話：_________　_________ （夜）　　　郵編：_________
乙方（患者姓名）：_________　　
　　性別：_________　　年齡：_________　 身份證號：_________　
　　家屬或監護人姓名：_________　　 與患者的關系：_________　 身份證號：_________　　
　　通訊地址：_________　　　　　　 電話：_________　　　　　 郵編：：_________
甲乙雙方充分協商，甲方同意為乙方所患疾病實行包治。
一、經甲方診斷，乙方患有：
　　（一）主要患有：
　　　　1．_________　　
　　　　2．_________
　　　　3．_________　　
　　　　4．_________　
　　　　5．_________　
　　（二）次要患有：
　　　　1．_________　　
　　　　2．_________
　　　　3．_________　　
　　　　4．_________　
　　　　5．_________　
二、治療時間
　　_________年_________月_________日 至_________年_________月_________日 共計 _________年零_________個月
　　治療目標：
　　　　1．_________　
　　　　2．_________　
　　　　3．_________　
三、治療費用及支付辦法
　　（一）全程治療費用為_________元（不含患者術前的各項檢查費，術前醫藥費、醫療費。乙方生活費及陪護人員的生活費、賠床費、輸血費、患者點名要的營養藥品費，與治療目標無關的疾病，如心腦血管病、貧血、低蛋白血癥、肝腎功能障礙、類風濕、肺結核、哮喘等疾病的醫療藥品費用；特護及專護另計費，乙方支付）。
　　（二）治療費用支付辦法：協議簽訂后乙方支付治療費用總額的60%，計人民幣_________元，甲方可對乙方實行包治治療。簽訂合同后_________天內交清全部治療費用。
　　若協議規定的時間內病情有明顯好轉，但尚未完全達到治療目標，你選擇的意見是：
　　　　1．要求退錢（_________）　簽名：_________
　　　　2．可適當延長治療時間，增加治療費（_________）　簽名：_________
　　　　3．可適當延長治療時間，不增加治療費（_________）　簽名：_________
四、甲方的權利義務
　　　　1．依據乙方病情及治療目標，制定包治實施方案。
　　　　2．精心組織手術治療、護理。
　　　　3．綜合治療、科學合理用藥、嚴防交叉感染及院內感染，嚴加控制耐藥菌殊發生。
　　　　4．及時向乙方通報治療進展情況，醫患雙方心中有數。
　　　　5．尊重患者的人權、人格。
　　　　6．遵守職業道德，保護患者隱私。
　　　　7．患者在治療中發生其他疾病，甲方積極搶救、會診，但會診費用、治療費由乙方承擔。
五、乙方權利和義務
　　　　1．遵紀守法，遵守院、所內各種規章制度。　
　　　　2．按協議約定，及時交清包治費用。　
　　　　3．包治費用以外費用，保證隨用隨清。　
　　　　4．尊重護士、愛護護士。自覺維護醫療秩序。
　　　　5．不準任何人做違反違背醫院生產的活動，凡有違反醫院生產（名譽）的行為，經勸阻無效者，立即終止包治合同，并結清終止合同前的一切費用。
　　　　6．根據醫務人員處方開藥、用藥。不點名要藥。　
　　　　7．遵守病房規章制度，損壞或丟失公物要照價賠償。　
　　　　8．在院內禁止酗酒，賭博，留宿客人及宣傳法輪功。
　　　　9．未按協議交付費用，甲方有權停止一切治療，因此造成的一切后果，乙方承擔責任。
　　　　10．必須按照甲方指出的醫療護理方案，進行活動及功能訓練。未按醫生指導所造成的不良后果或意外損傷及增加的醫療費用，均由乙方承擔。
　　　　11．達到治療目標，必須及時出院，若不出院而繼續留院者，其一切費用自理。　
　　　　12．出院后必須按甲方要求繼續服用甲方提供的藥物。　
　　　　13．不要求甲方開假證明，假發票。
六、其它
　　長期隨診，原治療部位炎癥復發，再入院治療，免費，（但生活費自理）。
　　但以下情況乙方必須交費：　
　　　　1．不按甲方意見治療，服藥不及時，不進行抗復發治療。　
　　　　2．出院后，不按甲方要求進行鍛煉和康復治療。　
　　　　3．外傷引起病變部位復發及骨折。　
　　　　4．局部血管壞死性病變、癌性潰瘍復發。
　　　　5．糖尿病、慢性貧血、低蛋白血癥及一切與本病無關的疾病引起的炎癥再感染。
七、本協議未盡事宜，經雙方協商后可寫出補充協議，補充協議與本協議同具有法律效力。
八、糾紛的解決
　　甲乙雙方在履行本協議或補充協議書時發生糾紛，雙方可協商解決，協商意見一致時，需以書面形式達成協議書。協商不成時，任何一方均可向上級主管部門請求解決。本合同 可經過公證處公證，自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式三份，雙方各持一份，另一份存檔。本協議的簽約地和履行地均在甲方或醫療網點。
甲方：_________　　　　　　　　乙方：_________　　
院長（簽章）：_________　　　　家屬或監護人（簽章）：_________　　
簽訂地址：_________????　　簽訂地址：_________
簽訂日期_________年___月___日　簽訂日期_________年___月___日