（說明）保險公司制發的單據，用于客戶在分期購車時投保的信用險。
　　
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　　│　投保人　│地址　│　　　　　　　　│ 電話 │　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 被投保人 │地址　│　　　　　　　　│ 電話 │　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│共同購車人│本人：　　　　　　　　　│地址：　　　　　　　　 電話：　　　　 │
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│身份證號：　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│直系親屬：　　　　　　　│地址：　　　　　　　　電話：　　　　　│
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│身份證號：　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│擔保人：　　　　　　　　　　　　　　│地址：　　　　　　　　電話：　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│身份證號：　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│廠牌型號：　　　　　　　　　　　　　│牌照號：　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│發動機號：　　　　　　　　　　　　　│車駕號：　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　購車價格：人民幣____（￥____）首期付款：人民幣____（￥____）貸款金額：人│
　　│民幣____（￥____）分____個月，____期還款，每期還款人民幣____元。　　　　　　│
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　　│　　投保金額：人民幣____（￥____）費率：%保險費：人民幣____（￥____）保險期 │
　　│限：自____年____月____日零時起至____年____月____日二十四時止　　　　　　　　│
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　　│　　特別約定：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　投保人聲明上述填寫內容（包括抵押清單）屬實，同意以本投保單及其附件作為訂│
　　│立保險合同的依據；對貴公司就機動車輛分期付款售車信用保險條款（包括責任免除部│
　　│分）的內容及說明已經了解并認同；同意自保險單簽發之日起保險合同成立。　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　被保險人簽章：│　　　　　　　　　　投保人簽章：　　　│
　　│　　　　　　　　　____年____月____日│　　　　　　　 ____年____月____日　　 │
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　　注：1.本投保單上投保人指分期付款的購車人；
　　2.被保險人指分期付款的售車人