甲方：　上海市醫療保險事務管理中心　　
　　
　　乙方：　　
　　
　　
　　
　　為保證廣大參保人員享受基本醫療服務，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）、市人民政府頒發的《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號發布）及有關政策規定，甲方依法定職權并受市醫療保險局委托，確定乙方為本市基本醫療保險定點醫療機構，雙方簽訂約定書如下：
　　
　　第一條　甲乙雙方應當認真執行國家的有關規定和本市有關基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
　　
　　第二條　乙方應認真執行本市醫保的有關規定，建立與基本醫療保險相適應的內部管理制度。乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，必須配備專（兼）職管理人員（三級醫療機構應當有專門管理醫療保險工作的部門，并至少配備一名醫務管理人員和一名財務管理人員），與甲方共同做好定點醫療機構管理工作。乙方未按上述規定配備相關部門或人員，甲方可通報其上級主管部門，并責令其整改。
　　
　　第三條　乙方應在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”銅牌；以設置“基本醫療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫療保險的主要政策規定和本約定書的重點內容向參保人員公布。
　　
　　第四條　乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關規定，并將相關收費標準公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。
　　
　　第五條　乙方向參保人員提供超出基本醫療保險規定范圍的醫療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，需由參保人員承擔自費費用時，應當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執行。否則，參保人員有權拒付相關自費費用。
　　
　　第六條　甲方應保證醫保信息系統整體安全性和可靠性，提出科學合理的技術和接口標準及信息安全管理要求。乙方應保證其信息系統符合甲方的技術和接口標準，保證與其系統連接的準確性；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統的安全性和可靠性；乙方應接受甲方或受其委托的機構對乙方信息系統準確性和安全性的檢查。
　　
　　第七條　乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應當認真核驗醫保就醫憑證（包括《門急診就醫記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應當認真核驗登記項目。發現就醫者身份與所持醫保就醫憑證不符時應當拒絕記賬，扣留醫保就醫憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫所發生的醫療費用，甲方不予支付；對乙方認真核驗醫保就醫憑證，并向甲方舉報違規情況的，經查實，甲方應對乙方予以獎勵。
　　
　　第八條　乙方對參保人員在本院或其他定點醫療機構所做的各類檢查結果，應當按照衛生行政部門及醫保部門的有關規定，予以互相認可，避免不必要的重復檢查。否則，甲方將追回相關的違規費用。
　　
　　第九條　乙方應當按照《關于基本醫療保險處方用藥的若干規定》（滬醫保〔XX〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內用量。對部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩定、因治療需要長期連續服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內用量。
　　
　　第十條　參保人員要求到醫保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應當按規定為參保人員提供外配處方。
　　
　　第十一條　乙方經甲方準予開展的醫保診療項目約定服務，應嚴格執行本市基本醫療保險部分診療項目約定服務的有關規定。對不符合規定所發生的診療項目醫療費用，甲方不予支付。
　　
　　第十二條　乙方在機構新建、擴建，購置大型儀器設備，開展新的醫療服務項目，使用新的一次性貴重醫用器械等時應事先與甲方協商，未經協商事項所發生的醫保費用，甲方不予支付。
　　
　　第十三條　甲乙雙方應當嚴格執行本市精神病防治機構住院醫療保險費用按床日付費結算辦法的有關規定。
　　
　　第十四條　甲方可根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號發布）對乙方的預付費用實行暫緩支付。
　　
　　第十五條　甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔清算，對超預算費用由甲乙雙方共同分擔。
　　
　　第十六條　甲方應當按規定向乙方撥付應由醫保基金支付的醫療費用，并及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。乙方應當按甲方規定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數據后，申報參保人員上月的醫療費用，由甲方進行審核；對未能通過日對帳或明細上傳數據與實際不符的定點醫療機構，甲方可暫緩受理或不予受理其醫保費用的申報結算。甲方在接到乙方醫保費用申報后，應當按規定及時進行審核，對符合規定的醫保費用，在規定的時限內向乙方撥付；對違反規定的醫保費用，甲方有權作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。
　　
　　第十七條　乙方對因患軀體性疾病造成醫療費用過高的特殊病例，應按照有關規定事先進行特殊申報審核，對不按規定發生的費用，甲方不予支付。
　　
　　第十八條　乙方應當接受甲方或受其委托的機構定期或不定期審核和檢查。乙方應按規定提供與基本醫療保險有關的材料和數據；如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應當予以合作。甲方應當將檢查結果及時向乙方反饋，并在10日之內接受乙方的陳訴和申辯。
　　
　　第十九條　甲方應當加強醫保支付費用的預算管理，若乙方當月及年內累計費用超過預算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫保費用使用情況進行重點監督檢查。
　　
　　第二十條　甲方在對乙方監督檢查時，可隨機抽取一定數量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規費用加倍予以追回。
　　
　　第二十一條　乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方可責令其限期整改、追回費用、根據情節輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：　　
　　
　　1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫療服務，造成醫保基金損失的；　　
　　
　　2.違反市物價局、市衛生局規定的醫療服務收費標準的；　　
　　
　　3.將本市基本醫療保險范圍之外的醫療費用進行結算的；　　
　　
　　4.其他違反醫保規定的行為。
　　
　　第二十二條　乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方除按第二十一條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內對其醫保約定服務項目或相關科室所發生的醫療費用不納入醫保結算；對情節嚴重的，可中止其醫保結算關系，或解除本約定書：　　
　　
　　1.私自聯網并申請結算有關醫保費用的；　　
　　
　　2.為未取得醫保定點資格的醫療機構提供醫保結算服務的；　　
　　
　　3.超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址提供醫療服務項目，并發生醫保費用結算的；　　
　　
　　4.將科室或房屋承包、出租給非本醫療機構的人員或其他機構，并以本醫療機構名義開展診療活動，且發生醫保費用結算的；　　
　　
　　5.未經許可或不按醫保規定開展約定的服務項目，并結算醫保費用的；　　
　　
　　6.通過制作虛假醫療文書或憑證等，騙取醫保基金的；　　
　　
　　7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴重后果或重大影響的；　　
　　
　　8.其他嚴重違反醫保規定的行為。
　　
　　第二十三條　甲方若發現乙方的執業醫師或工作人員在醫療服務過程中違反醫保規定的，可處以警告；對情節嚴重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內，對其提供醫療服務中所發生的醫療費用不納入醫保結算：　　
　　
　　1.濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔助性治療等造成醫保基金損失的；　　
　　
　　2.協助非參保人員冒充參保人員就醫，并結算醫保費用的；　　
　　
　　3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫療費用收據等，騙取醫保基金的；　　
　　
　　4.其他嚴重違反醫保規定的行為。
　　
　　第二十四條　本約定書執行期間，乙方機構合并或機構性質、執業地址、執業范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發生變化時，應按照《上海市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（滬醫保〔XX〕10號）第十三條的規定重新辦理審批手續或進行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫療保險結算關系。
　　
　　第二十五條　本約定書執行過程中發生的爭議應首先采取協商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協商解決時，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，依法提起行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
　　
　　第二十六條　本約定書有效期自XX年8月1日起至XX年7月31日止。約定期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽約定書。若乙方在當期約定書有效期內未受到甲方通報批評或行政處罰的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。
　　
　　第二十七條　在本約定書延長期內，甲乙雙方對需修改的約定內容不能達成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達對方之日起本約定書終止。
　　
　　第二十八條　本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進行補充，效力與本約定書相同。
　　
　　第二十九條　本約定書一式三份，甲乙雙方各執一份，區縣醫保辦留存一份，具有同等效力。　　
　　
　　
　　甲方：上海市醫療保險事務管理中心　　　　　　　　　　 乙方：
　　
　　簽章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 簽章：
　　
　　法定代表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人：
　　
　　年　 月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月 　日