許可人：______________________（以下稱甲方）
    被許可人：____________________（以下稱乙方）　　經甲方和乙方協商，達成協議如下：　　1．甲方許可乙方自____年____月____日至____年____月____日在________商品上使用甲方注冊的第________號________商標。　　2．乙方應付給甲方許可使用報酬________元，支付辦法為__________________。　　3．甲方可以／不得于____年____月____日至____年____月____日內在______地區使用或許可第三者使用上述注冊商標，　　4．甲方保證____________________________________________________。　　5．乙方保證____________________________________________________。　　本合同一式________份，副本送__________________縣（市、區）工商行政管理局存查。 甲方：______________（章戳）
負責人：____________（簽章）乙方：______________（章戳）
負責人：____________（簽章）簽訂時間：____年____月____日
簽訂地點：__________________商標使用許可合同備案表　　國家工商行政管理局商標局：　　__________廠（公司）注冊的第________號________商標（商標注冊證的影印件／復印件附后），根據《商標法》第二十六條規定，許可________廠（公司）使用。經雙方協議，簽訂商標使用許可合同，請予備案。　　許可使用的商標：__________________________________（貼商標圖樣，并由注冊人騎縫蓋章）
　　許可使用的商品：____________________________
　　許可使用期限：____________________________
　　具體使用許可條件，見所附的許可合同副本。 許可人：________（章）
被許可人：______（章）
地址：________________