立契約書人_________（以下簡稱甲方）________（以下簡稱乙方），茲為簽訂地役權設定契約書，經當事人協議，訂立條款如下　　第一條　供役地所有人甲方，對于地役權人乙方所有的_________市_________號的土地，為便于通行，將其所有下記土地設定地役權給乙方。宅地面積_________平方米。　　第二條　前項土地擁有地役權部分如下：_____________________________________。
　　土地東部_________地號的邊界線起，往西_________平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南_________米，面積________平方米，附圖表于后。　　第三條　甲方對于前項土地的部分，以其費用，每年修復一次，以便通行。　　第四條　乙方為酬謝，每年付人民幣________________元給甲方，于每年12月31日支付。　　第五條　乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權。　　第六條　地役權有效期限，自立約日起_________年為限。　　第七條　在本地役權契約有效期間內，隨時與需役地同時移轉，即使需役地所有人轉移，地役權也不消滅。　　本契約書正本一式兩份，簽名蓋章后當事人各執一份為憑。 
供役地所有人（甲方）：_____　　地役權（乙方）：________
住址：_____________________　　住址：__________________
身份證統一號碼：___________　　身份證統一號碼：________
_______年_______月_______日　　_______年______月_____日