甲方：_________　　
　　乙方：_________　　
　　丙方：_________　　
　　為提高居民的醫療、保健、預防和康復等衛生服務水平，充分發揮社區衛生服務機構及醫務人員的作用，決定設立_________市社區衛生服務家庭醫生。現經丙方推薦，乙方自愿請甲方做乙方的家庭醫生。經三方協商，簽訂本協議：
　　一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘請甲方為全家或家庭成員（_________）的家庭醫生，成為甲方的服務對象。
　　二、甲方職責：
　　甲方須為服務對象提供以下服務：
　　1．免費物理體檢（每年一次，包括內科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗）；
　　2．免費發放健康教育資料；
　　3．免費建立健康檔案；
　　4．24小時免費接受電話咨詢，進行健康、營養、保健咨詢和指導；
　　5．幫助聯系轉診醫院，電話預約門診，向家庭保健醫生的專家支持系統預約專家會診；
　　6．上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗單上門；
　　7．聯系有關科室和人員為所需區民提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導服務。
　　三、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時上門服務，緊急情況幫助聯系急救助。為保證乙方及時得到醫療服務，在甲方有特殊醫療工作難以保證上門服務時，可以請丙方指派其他醫師上門服務。
　　四、乙方在聘請家庭醫生后，須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_________元，共_________元。
　　五、其它服務項目費用按有關收費標準執行（收費標準見附件）。
　　六、丙方須加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協議書的要求做好工作。
　　乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。
　　七、本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。
　　八、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
　　
　　甲方（簽字）：_________　　　　　　　　乙方（簽字）：_________　　
　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　
　　丙方（蓋章）：_________　　
　　_________年____月____日