組織在提到其解決問題的方式時經常會使用“故障分析”、“事件調查”、“根本原因分析”等詞語。不論哪種用詞，在調查中都有三個基本問題要回答：問題是什么？為什么會發生（起因）？應如何預防？
這三個問題為全部信息的采集提供了框架。要進行一次全面的調查，就要收集所有相關信息，并用清楚、連貫的格式記錄在文檔中。
調查中應注意兩個關鍵點：關注原則以及在溝通中盡量具體。
原則是常量，不會因問題的不同而變化。同樣地，因果關系原則是所有問題的根本，也不會隨著問題的變化而變化。因果關系原則可以普遍適用于設備故障、供應鏈問題、生產中斷、客戶服務問題和人員問題。關注因果關系原則，組織就能形成一個一致的方法去調查和解決問題。
在調查問題時要具體，就是說要把問題分解成各部分。一個問題的各部分就是起因。發生的事件越嚴重，調查時就應越具體。
組織在調查中常犯的一個錯誤就是把整個事件歸結為一個起因。把一個事件分解成若干細節，就能揭示出越來越多的起因。理解這些具體的起因就揭示出可能解決這個問題的其他方式。隨著原因越來越具體，解決方案也就越來越具體。問題不能籠統地解決。
調查流程三步走
調查中有三個基本步驟：問題是什么？為什么發生？應如何預防？
第一步：定義——問題是什么？
似乎人人都知道定義問題是調查的第一步，而這一步如何完成卻因人而異。一些調查組寫出冗長的問題描述，然后花30分鐘來討論措辭。一些調查組指出一個事件中的多個問題。調查引導者應記住，不同的人看待問題是不同的。當一個人陳述他對問題的看法時，其他人隨時可能表示異議，提出一個不同的問題。“問題”這個詞的使用本身就有待商榷，因為人們對心目中的“壞事”才會使用這個詞。
要準確定義一個故障，應回答四個簡單的問題：問題是什么？什么時候發生的？在哪里發生的？這個問題如何影響了總體目標？不必寫出冗長的問題描述，只需用大綱格式回答這四個問題就可以了。不要用完整的句子寫出答案，而要用短語。
“這個問題如何影響了總體目標？”著眼于事件的嚴重程度。第一個問題“問題是什么？”則是個人的觀點。組織總是把問題看作是從理想狀態的偏離。例如，生產性企業的總體目標（理想狀態）往往是無安全事故、無環境問題、無客戶問題、無生產問題、無多余材料或勞動力支出。
受到負面影響的目標為問題分析提供了出發點。第二步分析不是從人們認為是“問題”的地方開始的，而是從問題對整體目標的影響開始的。人們看待問題的觀點不同，而用問題如何影響目標來定義“問題”就提供了一個一致的出發點。因此，要從問題對整體目標的影響來定義你調查的下一個問題。
第二步：分析——為什么發生？
在這一步，要記住有果必有因。人們可能試圖確定某個問題的單個原因，或稱“根本原因”。實際上，對任何事件來說，起因都不可能只有一個，而是有多個。
火三角的概念說明火的起因不止有一個，而是有三個：熱、燃料和氧氣。控制這三個起因中的任何一個都將減少火災的風險。許多人錯誤地認為氧氣是火的一個“影響因素”，即氧氣本身不能產生火。而實際上，影響因素和起因之間并無區別。從定義上來看，起因是產生一個結果所必需的。氧氣是火必需的，因此，氧氣就是火的一個起因。氧氣本身不會產生火，而熱和燃料本身也不會。火的產生需要三個起因全部具備：熱、燃料和氧氣。一個結果的發生需要其所有起因都具備。
這一步的重點是正確進行因果分析，并且充分關注細節。在這個分析步驟中，時間線得到細化，圖解和照片得到利用，目前流程中的具體步驟被辨別出來。這些附加工具用于收集和組織所有可以得到的信息，以確保因果分析的準確性。
調查引導者應隨著信息的收集在這些不同的工具以及因果分析之間來回轉換。一個完整的分析從事件對整體目標的負面影響開始，并用支持性證據抓住事件起因。
第三步：解決方案——應如何預防？
在這一步，明確哪些具體行動能預防事件發生。這是在分析步驟完成后就立即開始的。這個步驟分解為兩個部分：一是找出可能的解決方案，二是從中選出最佳方案。先要收集可能的解決方案，這樣就能找出解決問題的各種不同的方法。這個分析是客觀的、基于證據的，而確定最佳方案的分析則是主觀的、創造性的。
對分析中的每個起因，都提出一個問題：“有沒有方法控制這個起因？”答案來自與問題相關的人員，如經理人、工程師和主管們，設計師、制造者和供應商以及日常負責操作和維護系統的人。
請他們提供信息——尤其是請那些離相關工作最近的人。在問題系統中工作的人必須成為問題解決流程的一部分。他們是實際執行流程的人。在各組織內有大量智力未得到充分利用，就是因為我們不常詢問他們的意見。
最佳方案的選擇是基于各個方案的有效性及其實施所需付出的努力。方案的有效性是指其在減少對整體目標的影響方面的作用。所需付出的努力是實施方案所需投入的資源、成本和時間。按照有效性和所需的努力程度把可能的解決方案排序，就能從中找出最佳方案。這些最佳方案合起來就形成了執行者和截止日期明確的行動計劃。
用關鍵工具組織調查
在定義問題和弄清楚問題為什么發生（分析）的過程中，還有一些工具非常有用，應該成為事件文檔的一部分。在第一步中，定義故障及描述其對總體目標的影響的過程是回答一系列非常具體的問題，只需花費不到5分鐘時間。在定義問題的過程之中或之后，人們都可以提供故障的其他信息，不必注意順序。人們可以提出故障起因、事件經過、被忽略的流程步驟，也可以畫出一個圖來描述設計布局或故障部件。
不論提供的是什么信息，都應該用適當的工具記錄下來。一些信息將同時用于時間線和因果分析中。一個圖解可能包含對故障部件的勾畫。時間線中可能包含這個部件的一些歷史情況，以及它何時出現了故障。因果分析將包含部件為什么發生故障的起因。調查引導者的任務是讓調查小組關注三個基本問題，并且把所有信息組織到合適的位置。
下面是關于三個調查工具的一些說明。
? 整理出時間線。時間線明確了某個事件發生的時間順序。時間線還被稱為事件經過。整理時間線的最簡單方式是繪制表格，其表頭包括“日期”、“時間”和“描述”。時間線中的每一條記錄對應一個具體日期和時間。在時間線中，用短語填寫的記錄比用完整句子填寫的記錄要容易收集和閱讀得多。記錄內容較長時，如果能按順序分解開，輸入在前一條記錄的下面，就能更便于閱讀。
時間線展示出在某個具體日期和時間發生了什么，但并不解釋為什么發生。時間線依賴于時間，而因果分析則依賴于起因（回答“為什么”的問題）。一條時間線記錄可能是“上午9：05，閥門打開”，而為什么閥門打開了的信息則位于因果分析文檔中。時間線總是一個垂直的信息表格，而因果分析則向數個不同的方向展開。
較大的事件都會有一個時間線。背景信息也能增加到時間線中，而不是作為獨立的段落寫下來。許多公司的調查中還會包括一個背景說明，但時間線是一種更簡單的格式，能更方便地進行更新和編輯。
時間線上的時間標度可以是年、日、小時、分鐘或秒。一個時間線上的時間標度單位也可以變化，只要每條記錄都按照時間順序填寫。
? 使用圖解、繪圖和照片。圖解、繪圖和照片這樣的可視化工具可以賦予每個人一個對事件的共同觀點。沒有這些，每個人都會在腦中對故障形成自己的理解。在紙上或白板上畫一個簡單草圖，就能給調查小組提供一個人人都能編輯、改善、指點和評論的畫面。不要忽略草圖的重要性。人們有時候擔心自己的繪畫水平，但就算是最簡單的草圖也能大大改善信息交換的效果。圖畫得越具體，對問題的討論就能越具體。手冊中的機械制圖和圖解或原始設備制造商也能為提高草圖的準確性發揮重要作用。
照片也是非常有用的工具，因為他們能準確捕捉故障的后果。他們為調查提供了大量的背景和細節。圖片可以極大提高傳遞的信息量。數碼相機讓人們能拍攝足夠多的照片，可以從中選取最相關的照片。數碼照片還能隨著調查的進展直接加入到電子記錄中。
一次調查的最終輸出是實施行動方案以預防故障發生。決定要采取哪些行動是在第三步發生的，“我們應做些什么？”而行動方案的實施則在調查完成后發生。這三個問題和附加工具的文檔編制應在調查進行時發生。在調查進行中收集所有信息點并編制文檔，能讓調查進行地更快速、更清楚、更有條理，從而也更有效。這些工具的持續應用有助于形成一種不僅能很好地調查問題，而且還能預防問題的文化。
